江苏省徐州技师学院“大学生城乡居民基本医疗保险”

参保缴费告知学生确认书

院（部）： 姓名： 班级（全称）：

身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

根据徐政规〔2017〕3号文件相关精神，我校于每年9月正式启动本校学生参加大学生城乡居民基本医疗保险工作。学生参保缴费金额：2014级至2016级学生医保费每人每年60元，照护险每人每年10元，缴费总额70元；2017级、2018级学生医保费每人每年210元，照护险每人每年10元，缴费总额220元。 被政府认定的低保大学生不需要缴费，但要提供低保证明。

参保的学生在生病住院或大病就医时享受到了基本医疗保险带来便利之处，在很大程

度上减少了其家庭经济支出，减缓了家庭的压力。学校鼓励广大在校生积极参加“大学生城乡居民基本医疗保险”，享受国家对学生的关爱政策，若放弃参保，请如实回答以下问题并签名确认：

1. 你是否接到江苏省徐州技师学院关于办理“大学生城乡居民基本医疗保险”的有关通知及知悉其政策并告知家长（ ）

2. 你是否确定放弃参加“大学生城乡居民基本医疗保险”（ ）

3. 你已经接到学校通知关于办理参加“大学生城乡居民基本医疗保险”的相关通知，并与班主任沟通过，本人不办理的原因是：

。

本人特在此以书面方式确认：我自愿放弃参加徐州市大学生城乡居民基本医疗保险，以后在学校学习期间一旦发生住院及规定病种的门诊医疗费用一概自理，愿意自负责任，不要求学校承担。

学生联系电话： 学生本人确认签名：

学生家长电话： 学生家长确认签名：

班主任电话： 班主任见证签名：

二〇一 年 月 日

注：此确认书一式两份，院（部）留一份，报学校一份。